בטופס זה ניתן לדווח על חריגה בצריכת המים הנובעת כתוצאה מנזילה בצנרת.
יש לצרף אישור משרברב (חשבונית) לגבי תיקון הנזילה
 מספר חשבון חוזה
 
 מספר  לקוח
 
 שם פרטי
 
 שם  משפחה
 
 מספר  טלפון
  -
 מספר  טלפון  נוסף
  -
 כתובת  דוא"ל
           
 כתובת יחידת הדיור
 רחוב  

מספר   

ישוב     
 תיאור המקרה
 
 אסמכתא משרברב
 
   אני מצהיר/ה בזאת כי היתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה בנכס שבחזקתי נבעה מהנזילה האמורה. כמו כן, אני מצהיר/ה כי הנזילה האמורה תוקנה. לאור האמור לעיל, אבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה