| Contract Number |
|
שדה חובה. נא למלא מספר חשבון תקין
|
| Client Number |
|
|
| First Name |
|
שדה חובה. נא למלא שם פרטי תקין
|
| Last Name |
|
שדה חובה. נא למלא שם משפחה תקין
|
| Phone Number |
|
-
שדה חובה. נא להזין מספר טלפון או טלפון נייד
|
| Additional Phone Number |
|
-
|
| Email |
|
שדה חובה. נא למלא דוא"ל תקין
|
| Address |
|
Street
שדה חובה, נא למלא את שם הרחוב
Number
שדה חובה, נא למלא את מספר הבית
Place of residence
This field is mandatory
|
| Description Of The Case |
|
This field is mandatory
|
| A Reference From a Plumber |
|
|
| I hereby declare that there was a leak in the private network and the consumption that deviates
from the ordinary consumption of the asset in my possession is due to the said liquidity. I also declare that the said liquidation has been corrected. In view of the above, I would like to receive a tariff for abnormal consumption due to leakage |
|